様式第4号(第7条関係)	簡易な収入額の申立書(申請者本人用)
【公的年金給付等受給者】		

	○「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯分)申請書(請求書)」と一緒にご提出ください。
○申請者と生計を同じくする扶養義務者などの方がいる場合は、その方の前々年の年間収入額も勘案して支給を決定しますので、「簡易な収入額の申立書(扶養義務者等用)」も併せてご提出ください。
○下記にある③の【要件】を満たす場合に支給の対象となります。		
	
	①申請者の前々年(令和3年1月～令和3年12月)の年間収入の内訳をご記入ください。		
		※年間の額をご記入ください。			
		金額	注意事項		
	養育費【A】									円	※養育費の支給を受けている場合にご記入ください。		
	給与収入【B】									円	※給与収入がある場合にご記入ください。
※課税証明書などの収入額が分かる書類をご提出ください。		
	事業収入又は不動産収入【C】									円	※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。		
	年金相当収入【D】
(a－b)									円	※「年金収入【a】－児童扶養手当相当額【b】」で計算した額をご記入ください。		
		年金収入【a】									円	※公的年金収入がある場合にご記入ください。
※遺族に対して支給されるものも含まれます。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額がわかる書類をご提出ください。		
		児童扶養手当相当額【b】									円	※遺族年金・障害年金などの非課税の年金等を有する場合、児童扶養手当相当額早見表を確認いただき、該当する金額をご記入ください。		
　　　※上記以外の収入については記載不要です。

　　　※児童扶養手当相当額早見表(年額)	
	令和3年12月31日時点での児童数	支給額(年額)	※参考(月額)		
	児童0人	0円	0円		
	児童1人	121,920円	10,160円		
	児童2人	183,000円	15,250円		
	児童3人	219,600円	18,300円		
	児童4人	256,200円	21,350円		
　　　　　　※5人以上いる場合は、1人増えるごとに36,600円(年額)を加算してください。	
	②前々年(令和3年1月～令和3年12月)の年間収入の合計額をご記入ください。		
	年間収入額
(A＋B＋C＋D)									円	※青枠の収入額の合計額をご記入ください。		
(次ページに続きます。)	

	
	③要件に該当するか確認してください。		
	(1)以下のフローチャートにより、収入基準を選択してください。		
	
	属性	□　父母	□　父母以外の養育者		
	
NO　　
	以下のいずれかに該当する児童の養育者ですか。
・父が死亡または生死不明かつ母がない児童
・母が死亡または生死不明かつ父がない児童
・母がなく、かつ、父が法令により引き続き1年以上拘禁されている児童
・母が婚姻によらないで懐胎した児童であって、
　母が死亡したもの又は母の生死が明らかでないもの
・父がなく、かつ母が法令により引き続き1年以上拘禁されている児童
・父母が法令により引き続き1年以上拘禁されている児童
・母が婚姻によらないで懐胎した児童に該当するかどうか明らかでない児童		
YES　　　　　　　　　　　　　　　　	
	収入基準A	収入基準B		
	
	(2)申請者が生計を同じくし養っている親族(児童含む)または養っている親族以外の児童(令和3年12月31日時点で扶養を行っている者)の氏名をご記入ください。【☆】		
	
	収入基準Aの方		収入基準Bの方		
		フリガナ	該当する場合は◎または○			フリガナ	該当する場合は○		
		氏名	16歳以上23歳未満の親族
(◎)	　70歳以上の親族、配偶者
(○)			氏名	70歳以上(配偶者以外)の親族		
	1					1				
										
	2					2				
										
	3					3				
										
	4					4				
										
	5					5				

	(3)　(2)でご記入いただいた方の人数にチェックをしてください。		
	
	(2)の人数にチェックしてください。	基準額		(2)の人数にチェックしてください。	基準額		
	レ	人数			レ	人数			
		0人	3,114,000円			0人	3,725,000円		
		1人	3,650,000円			1人	4,200,000円		
		2人	4,125,000円			2人	4,675,000円		
		3人	4,600,000円			3人	5,150,000円		
		4人	5,075,000円			4人	5,625,000円		
		5人	5,550,000円			5人	6,100,000円		
		　人	　　　　　円			　人	　　　　　円		
	※6人以上いる場合は、1人増えるごとに475,000円を加算した金額をご記入ください。		※6人以上いる場合は、1人増えるごとに475,000円を加算した金額をご記入ください。		
	
	(4)要件に該当するかの計算をおこなってください。		
	
	i　(3)で選択した基準額	円		i　(3)で選択した基準額	円		
	ii(2)の◎の数×150,000円	円		ii(2)の○の数×60,000円	円		
	iii(2)の○の数×100,000円	円		　(○以外の氏名がない場合は、○の数を1つ減らして計算)		
	収入基準額(i＋ii＋iii)	円		収入基準額(i＋ii)	円		
		∨			∨		
	年間収入額(表面の②)	円		年間収入額(表面の②)	円		
					
→【要件】②の年間収入額が収入基準額を下回っていること。
※【要件】を満たさない場合でも、「簡易な所得額申立書」(ピンク色)の要件を満たすことにより支給の対象となります。

　　　【確認事項】(各項目のチェック欄(□)に『レ』を入れて頂き、氏名をご記入ください。)	
	
　□　【要件】に該当しています。　　□　収入額が分かる書類(課税証明書や年金額改定通知書等)を提出しています。
　□　本申立の内容に相違ありません。
　　　　　令和　　年　　月　　日　　　　　　　　　　申請者氏名		
　	

様式第4号(第7条関係)	簡易な収入額の申立書(扶養義務者等用)
【公的年金給付等受給者】		

	○「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯分)申請書(請求書)」、「簡易な収入額の申立書(申請者本人用)」と一緒にご提出ください。
○申請者と生計を同じくする扶養義務者などの方がいる場合は、その方の前々年の年間収入額も勘案して支給を決定しますので、本申立書(「簡易な収入額の申立書(扶養義務者等用)」)をご提出ください。
○下記にある⑤の【要件】を満たす場合に支給の対象となります。		
	
	　①令和5年2月28日時点で申請者と生計を同じくしていた方の属性にチェック()してください。		
	□　父母　□　祖父母　□　子　□　孫　□　曽祖父母　□　曽孫　□　兄弟姉妹　□　配偶者		
	氏名			
	
	②①で選択した方の前々年(令和3年1月～令和3年12月)の年間収入の内訳をご記入ください。		
		※年間の額をご記入ください。			
		金額	注意事項		
	給与収入【A】									円	※給与収入がある場合にご記入ください。
※課税証明書などの収入額が分かる書類をご提出ください。		
	事業収入又は不動産収入【B】									円	※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。		
	年金収入【C】									円	※公的年金収入がある場合にご記入ください。
※遺族に対して支給されるものも含まれます。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額がわかる書類をご提出ください。		
　　　　※上記以外の収入については記載不要です。	
	③前々年(令和3年1月～令和3年12月)の年間収入の合計額をご記入ください。		
	年間収入額
(A＋B＋C)									円	※青枠の収入額の合計額をご記入ください。		
	
	　④①の方が生計を同じくし養っている親族(令和3年12月31日時点で扶養を行っている者)の氏名をご記入ください。【☆】		
	
		フリガナ	該当する場合は○			フリガナ	該当する場合は○		
		氏名	70歳以上(配偶者以外)の親族			氏名	70歳以上(配偶者以外)の親族		
	1				4				
									
	2				5				
									
	3				6				
									
(次ページに続きます)	

	
	　⑤④でご記入いただいた人数にチェックをしていただき、要件に該当するかの計算をおこなってください。		
	
	④の人数にチェックしてください。	基準額		【要件チェック】		
	レ	人数			i　左側で選択した基準額	円		
		0人	3,725,000円				
		1人	4,200,000円		ii　④の○の数×60,000円	円		
		2人	4,675,000円		　(○以外の氏名がない場合は、○の数を1つ減らして計算)		
		3人	5,150,000円		収入基準額(i＋ii)	円		
		4人	5,625,000円			∨		
		5人	6,100,000円					
		　人	　　　　　円		年間収入額(③)	円		
							
	※6人以上いる場合は、1人増えるごとに475,000円を加算した金額をご記入ください。			
→【要件】③の年間収入額が収入基準額を下回っていること。
※【要件】を満たさない場合でも、「簡易な所得額申立書」(ピンク色)の要件を満たすことにより支給の対象となります。
　　　【確認事項】(各項目のチェック欄(□)に『レ』を入れて頂き、氏名をご記入ください。)	
	　□　【要件】に該当します。　□　収入額の分かる書類(課税証明書や年金額改定通知書等)を提出しています。

　□　給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村等が必要な扶養義務者の住民基本台帳情報や税情報、公的年金情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。

　□　本申立の内容に相違ありません。

　　　令和　　年　　月　　日
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

扶養義務者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		

様式第4号(第7条関係)	簡易な所得額の申立書
【公的年金給付等受給者】		

	○「簡易な収入額の申立書(申請者本人用)」の【要件】又は「簡易な収入額の申立書(扶養義務者等用)」の【要件】を満たさなくても、以下の【所得要件】を満たせば支給の対象となります。		
	
	★所得で申し立てしたい方の氏名を記載の上、その方の申請者からみた属性にチェック()してください。		
	氏名		属性	□本人　□父母　□祖父母　□子　□孫　□曽祖父母　□曽孫　□兄弟姉妹　□配偶者		
　　　以下、上記の氏名の方についての必要な情報をご記入してください。	
	A　「簡易な収入額の申立書(申請者本人用)」の②または「簡易な収入額の申立書(扶養義務者等用)」の③の金額をご記入ください。		
	年間収入額									円			
	
	控除等		
	
	B　Aの年間収入額のうち、養育費に係る控除の額(前々年分)		
	養育費を記入した方									円	※養育費の20％の金額をご記入ください。
※1円未満の端数が生じる場合は四捨五入してください。		
	
	C　Aの年間収入額のうち、給与収入に係る給与所得控除の額(前々年分)		
	給与収入を記入した方									円	※前々年(令和3年1月～令和3年12月)の控除額をご記入ください。		
	
	D　Aの年間収入額のうち、事業収入、不動産収入に係る必要経費の額(前々年分)		
	事業収入又は不動収入を記入した方									円	※前々年(令和3年1月～令和3年12月)の経費をご記入ください。
※帳簿等の上記の経費がわかる書類をご提出ください。		
	
	E　Aの年間収入額のうち、公的年金等収入に公的年金等控除の額(前々年分)		
	年金収入を記入した方									円	※下記の表より控除額を確認し、ご記入ください。		
	公的年金等控除	65歳未満	①Aの額のうち年金収入(課税年金収入と非課税年金収入の合計)分が130万円以下の方　　　　→70万円
②　　　　　　　　　　　　　　〃　　　　　　　　　　　　　　130万円超410万円以下の方→公的年金等収入分×25％＋37.5万円
③　　　　　　　　　　　　　　〃　　　　　　　　　　　　　　410万円超770万円以下の方→公的年金等収入分×15％＋78.5万円		
		65歳以上	①Aの額のうち年金収入(課税年金収入と非課税年金収入の合計)分が330万円以下の方　　　　→120万円
②　　　　　　　　　　　　　　　　〃　　　　　　　　　　　　330万円超410万円以下の方→Aの額のうち公的年金等収入分×25％＋37.5万円
③　　　　　　　　　　　　　　　　〃　　　　　　　　　　　　410万円超770万円以下の方→Aの額のうち公的年金等収入分×15％＋78.5万円		
	
	F　その他の控除		
	控除名
(　　　　　　　　　　　　　)	a								円	e								円		
	控除名
(　　　　　　　　　　　　　)	b								円	f								円		
	控除名
(　　　　　　　　　　　　　)	c								円	g								円		
	控除名
(　　　　　　　　　　　　　)	d								円	h								円		
	その他控除額合計
(a＋b＋c＋d＋e＋f＋g＋h)									円			
　　　※令和3年の課税証明書に記載のある、以下の控除の金額をご記入ください。
　　　　・雑損控除【記載額】
　　　　・医療費控除課【記載額】
　　　　・小規模企業共済等掛金控除【記載額】
　　　　・障害者控除【27万円】
　　　　・特別障害者控除【40万円】
　　　　・寡婦控除(児童の母の場合を除く)【27万円】
　　　　・ひとり親控除(児童の父母の場合を除く)【35万円】
　　　　・勤労学生控除【27万円】
　　　　その他、肉用牛の売却による事業所得がある場合や、純損失の繰越控除などがある場合にもご記入いただけます。
　　　　なお、社会保険料控除、生命保険料控除、地震保険料控除、寄附金控除、配偶者控除、扶養控除、基礎控除については記載できません。	
	G　社会保険料相当額		
					8	0	0	0	0	円	※一律に8万円の控除となるため、記載不要です。		
	
	H　各控除等の控除後の所得額A－(B＋C＋D＋E＋F＋G)		
	年間所得額									円			
　　→扶養親族が1人の場合には、Hが230万円未満であれば【所得要件】を満たすため、Iの記載は不要です。
(次ページに続きます)	

	
	I　要件に該当するか確認してください。		
	(1)以下のどちらか当てはまる方を選択してください。		
	
	□「簡易な収入額の申立書」(申請者本人用)
収入基準Aの方		□その他の方		
	
	(2)「簡易な収入額の申立書」(申請者本人用または扶養義務者等用)【☆】と同じ人数にチェックしてください。		
	
	チェックしてください。	基準額		チェックしてください。	基準額		
	レ	人数			レ	人数			
		0人	1,920,000円			0人	2,360,000円		
		1人	2,300,000円			1人	2,740,000円		
		2人	2,680,000円			2人	3,120,000円		
		3人	3,060,000円			3人	3,500,000円		
		4人	3,440,000円			4人	3,880,000円		
		5人	3,820,000円			5人	4,260,000円		
		　人	　　　　　円			　人	　　　　　円		
	※6人以上いる場合は、1人増えるごとに380,000円を加算した金額をご記入ください。		※6人以上いる場合は、1人増えるごとに380,000円を加算した金額をご記入ください。	
	
	(3)「簡易な収入額の申立書」(申請者本人用または扶養義務者等用)【☆】を用いて計算を行ってください。		
	
	i　(2)で選択した基準額	円		i　(2)で選択した基準額	円		
					
	ii☆の◎の数×150,000円	円		ii☆の○の数×60,000円	円		
			　(○以外の氏名がない場合は、○の数を1つ減らして計算)		
	iii☆の○の数×100,000円	円				
					
	所得基準額(i＋ii＋iii)	円		所得基準額(i＋ii)	円		
		∨			∨		
	年間所得額(表面のH)	円		年間所得額(表面のH)	円		
					
→【所得要件】Hの年間所得額が所得基準額より低いこと

　　　【確認事項】(各項目のチェック欄(□)に『レ』を入れて頂き、氏名をご記入ください。)	
	　□　【所得要件】に該当します。　　□　控除額が分かる書類(帳簿等)を提出しています。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(前ページのD欄を記入した場合のみ)

　□　給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村等が必要な扶養義務者の住民基本台帳情報や税情報、公的年金情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。

　□　本申立の内容に相違ありません。

　　　　令和　　年　　月　　日
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

扶養義務者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		

様式第4号(第7条関係)	簡易な収入見込額の申立書(申請者本人用)
【家計急変者】		

	○「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯分)申請書(請求書)」と一緒にご提出ください。
○下記にある【要件1】及び【要件2】の両方を満たす場合に支給の対象となります。
　※申請者と生計を同じくする扶養義務者などがいる場合は、その方の年間収入見込額も勘案して支給を決定します。		
	
	①下記にチェック()してください。		
	　　□　食費等の物価高騰の影響により、家計が急変しました。		
　→【要件1】①にチェックが入っていること。
　　　　※申請者または申請者と生計を同じくする以下の方が食費等の物価高騰の影響で、家計が急変した場合にチェックしてください。
　　　　　・　申請者の配偶者
　　　　　・　申請者の父母、祖父母、子、孫などの直系血族または兄弟姉妹
　　　　　(※)申請者本人が児童の父または母の場合は、これらの方が申請者と同居していることが原則となります。
　　　　※上記の申請者と生計を同じくする方がいる場合には、「簡易な収入見込額の申立書(扶養義務者等用)」も併せてご提出ください。	
	②申請者の令和5年1月以降の任意の月の収入(1か月)の内訳及びその合計額をご記入ください。		
	令和　年　月	注意事項		
	収入内訳	養育費【A】									円	※養育費の支給を受けている場合にご記入ください。		
		給与収入【B】									円	※給与収入がある場合にご記入ください。
※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出ください。		
		事業収入又は不動産収入【C】									円	※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。		
		年金相当収入【D】
(a－b)									円	※年金収入【a】－児童扶養手当相当額【b】で計算した額をご記入ください。		
			年金収入
【a】									円	※公的年金収入がある場合にご記入ください。
※遺族年金・障害年金などの非課税の年金等も含まれます。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額がわかる書類をご提出ください。		
			児童扶養手当相当額
【b】									円	※遺族年金・障害年金などの非課税の年金等を有する場合、児童扶養手当相当額早見表を確認いただき、該当する金額をご記入ください。		
	収入合計額
【A＋B＋C＋D】									円	※青枠の収入額の合計額をご記入ください。		
　　　　※上記以外の収入については記載不要です。

　　　　※児童扶養手当相当額早見表(月額)	
	申請日時点での児童数	支給額(月額)	　　　　　　　×12	
	児童0人	0円		
	児童1人	10,160円		
	児童2人	15,250円		
	児童3人	18,300円		
	児童4人	21,350円		
	※5人以上いる場合は、1人増えるごとに3,050円(月額)を加算してください。		
	
	③の収入合計額を12倍した金額をご記入ください。		
	年間収入見込額									円			
　→扶養親族が1人の場合には、③が365万円未満であれば【要件2】を満たすため、④の記載は不要です。

(次ページに続きます)	

	
	④要件に該当するか確認してください。		
	(1)以下のフローチャートにより、収入基準を選択してください。		
	
	属性	□　父母	□　父母以外の養育者		
	
NO　　
	以下のいずれかに該当する児童の養育者ですか。
・父が死亡しまたは生死不明かつ母がない児童
・母が死亡または生死不明かつ父がない児童
・母がなく、かつ、父が法令により引き続き1年以上拘禁されている児童
・母が婚姻によらないで懐胎した児童であって、
　母が死亡したものまたは母の生死が明らかでないもの
・父がなく、かつ母が法令により引き続き1年以上拘禁されている児童
・父母が法令により引き続き1年以上拘禁されている児童
・母が婚姻によらないで懐胎した児童に該当するかどうか明らかでない児童		
YES　　　　　　　　　　　　　　　　	
	収入基準A	収入基準B		
	
	(2)申請者が生計を同じくし養っている親族または養っている親族以外の児童の氏名をご記入ください。【☆】		
	
	収入基準Aの方		収入基準Bの方		
		フリガナ	該当する場合は◎または○			フリガナ	該当する場合は○		
		氏名	16歳以上23歳未満の親族
(◎)	　70歳以上の親族、配偶者
(○)			氏名	70歳以上(配偶者以外)の親族		
	1					1				
										
	2					2				
										
	3					3				
										
	4					4				
										
	5					5				

	(3)　(2)でご記入いただいた方の人数にチェックをしてください。		
	
	(2)の人数にチェックしてください。	収入基準額		(2)の人数にチェックしてください。	収入基準額		
	レ	人数			レ	人数			
		0人	3,114,000円			0人	3,725,000円		
		1人	3,650,000円			1人	4,200,000円		
		2人	4,125,000円			2人	4,675,000円		
		3人	4,600,000円			3人	5,150,000円		
		4人	5,075,000円			4人	5,625,000円		
		5人	5,550,000円			5人	6,100,000円		
		　人	　　　　　円			　人	　　　　　円		
	※6人以上いる場合は、1人増えるごとに475,000円を加算した金額をご記入ください。		※6人以上いる場合は、1人増えるごとに475,000円を加算した金額をご記入ください。		
	
	(4)要件に該当するかの計算をおこなってください。		
	
	i(3)で選択した基準額	円		i(3)で選択した基準額	円		
	ii(2)の◎の数×150,000円	円		ii(2)の○の数×60,000円	円		
	iii(2)の○の数×100,000円	円		　(○以外の氏名がない場合は、○の数を1つ減らして計算)		
	収入基準額(i＋ii＋iii)	円		収入基準額(i＋ii)	円		
		∨			∨		
	年間収入見込額(表面の③)	円		年間収入見込額(表面の③)	円		
					
→【要件2】③の年間収入見込額が収入基準額より低いこと。
※表面の【要件2】を満たさない場合でも、「簡易な所得見込額申立書」(ピンク色)の要件を満たすことにより支給の対象とります。

　　　【確認事項】(各項目のチェック欄(□)に『レ』を入れて頂き、氏名をご記入ください。)	
	
　□　【要件】に該当します。　　□　収入額が分かる書類(給与明細書や年金額改定通知書等)を提出しています。

　□　今後1年間に収入の多い時期がある、臨時の収入がある時期があるなどの事情により、今後1年間の収入見込額が収入基準額を上回ることが明らかであるものではありません。

　□　本申立の内容に相違ありません。

　　　　　令和　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　申請者氏名		

様式第4号(第7条関係)	簡易な収入見込額の申立書(扶養義務者等用)
【家計急変者】		

	○「低所得の子育て世帯に対する子育て世帯生活支援特別給付金(ひとり親世帯分)申請書(請求書)」、「簡易な収入見込額の申立書(申請者本人用)」と一緒にご提出ください。
○下記にある【要件】を満たす場合に支給の対象となります。
　※申請者本人の年間収入見込額も勘案して支給を決定します。		
	
	①申請者と生計を同じくする方の属性にチェック()の上、名前をご記入ください。		
	□　父母　□　祖父母　□　子　□　孫　□　曽祖父母　□　曽孫　□　兄弟姉妹　□　配偶者		
	氏名			
	
	②令和5年1月以降の任意の月の収入(1か月)の内訳及びその合計額をご記入ください。		
	令和　年　月	注意事項		
	収入内訳	給与収入
【a】									円	※給与収入がある場合にご記入ください。
※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出ください。		
		事業収入又は不動産収入
【b】									円	※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。		
		年金収入
【c】									円	※公的年金収入がある場合にご記入ください。
※遺族年金・障害年金などの非課税の年金等も含まれます。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額がわかる書類をご提出ください。		
	収入合計額
【a＋b＋c】									円	※青枠の収入額の合計額をご記入ください。		
　　　　※上記以外の収入については記載不要です。	×12	
	③②の収入合計額を12倍した金額をご記入ください。		
	年間収入見込額									円			
	
	④①の方が生計を同じくし養っている親族の氏名をご記入ください。【☆】		
	　	フリガナ	該当する場合は○		　	フリガナ	該当する場合は○		
		氏名	70歳以上(配偶者以外)の親族			氏名	70歳以上(配偶者以外)の親族		
	1				4				
									
	2				5				
									
	3				6				

	⑤④でご記入いただいた人数にチェックをしていただき、要件に該当するかの計算をおこなってください。		
	④の人数にチェックしてください。	基準額		【要件チェック】		
	レ	人数			i　左側で選択した基準額	円		
		0人	3,725,000円				
		1人	4,200,000円		ii　④の○の数×60,000円	円		
		2人	4,675,000円		　(○以外の氏名がない場合は、○の数を1つ減らして計算)		
		3人	5,150,000円		収入基準額(i＋ii)	円		
		4人	5,625,000円			∨		
		5人	6,100,000円					
		　人	　　　　　円		年間収入見込額(③)	円		
	※6人以上いる場合は、1人増えるごとに475,000円を加算した金額をご記入ください。		
→【要件】③の年間収入見込額が収入基準額より低いこと。

※【要件】を満たさない場合でも、「簡易な所得見込額申立書」(ピンク色)の要件を満たすことにより支給の対象となります。

(次ページに続きます。)	

　　　【確認事項】(各項目のチェック欄(□)に『レ』を入れて頂き、氏名をご記入ください。)	
	
　　□　【要件】に該当します。　　□　収入額が分かる書類(給与明細書や年金額改定通知書等)を提出しています。

　　□　今後1年間に収入の多い時期がある、臨時の収入がある時期があるなどの事情により、今後1年間の収入見込額が収入基準額を上回ることが明らかであるものではありません。

　　□　給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村等が必要な扶養義務者の住民基本台帳情報や税情報、公的年金情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。

　　□　本申立の内容に相違ありません。

　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
扶養義務者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		

様式第4号(第7条関係)	簡易な所得見込額の申立書
【家計急変者】		

	○「簡易な収入見込額の申立書(申請者本人用)」の【要件2】又は「簡易な収入見込額の申立書(扶養義務者等用)」の【要件】を満たさなくても、以下の【所得要件】を満たせば支給の対象となります。		
	
	　★所得で申し立てしたい方の氏名を記載の上、その方の申請者からみた属性にチェック()してください。		
	氏名		属性	□本人　□父母　□祖父母　□子　□孫　□曽祖父母　□曽孫　□兄弟姉妹　□配偶者		
　　　以下、上記の氏名の方についての必要な情報をご記入してください。	
	A　「簡易な収入見込額の申立書」または「簡易な収入見込額の申立書(扶養義務者等用)」の③欄の金額をご記入ください。		
	年間収入見込額									円			
	
	控除等		
	
	B　Aの年間収入見込額のうち、給与収入に係る給与所得控除の見込額(12か月分)		
	養育費を記入した方									円	※養育費の20％の金額をご記入ください。
※1円未満の端数が生じる場合は四捨五入してください。		
	
	C　Aの年間収入見込額のうち、給与収入に係る給与所得控除の見込額(12か月分)		
	給与収入を記入した方									円	※以下により控除額を計算の上、ご記入ください。		
		給与所得控除	①Aの額のうち給与収入分が65万円未満→給与収入分の全額
②Aの額のうち給与収入分が65万円超162.5万円以下→65万円
③Aの額のうち給与収入分が162.5万円超180万円以下　→　給与収入分×40％
④Aの額のうち給与収入分が180万円超360万円以下　→　給与収入分×30％＋18万円
⑤Aの額のうち給与収入分が360万円超660万円以下　→　給与収入分×20％＋54万円		
	
	D　Aの年間収入見込額のうち、事業収入、不動産収入に係る必要経費の見込額(12か月分)		
	事業収入又は不動収入を記入した方									円	※Aを算出するための任意の1か月の事業又は不動産収入のために要した経費の12か月相当額をご記入ください。
※帳簿等の上記の経費がわかる書類をご提出ください。		
	
	E　Aの年間収入見込額のうち、公的年金等収入に公的年金等控除の見込額(12か月分)		
	年金収入を記入した方									円	※以下により控除額を計算の上、ご記入ください。		
		公的年金等控除	65歳未満	①Aの額のうち年金収入分が130万円以下の方　　　→70万円
②　　　　　〃　　　　130万円超410万円以下の方→公的年金等収入分×25％＋37.5万円
③　　　　　〃　　　　410万円超770万円以下の方→公的年金等収入分×15％＋78.5万円			
			65歳以上	①Aの額のうち年金収入分が330万円以下の方　　　→120万円
②　　　　　〃　　　　330万円超410万円以下の方→Aの額のうち公的年金等収入分×25％＋37.5万円
③　　　　　〃　　　　410万円超770万円以下の方→Aの額のうち公的年金等収入分×15％＋78.5万円			
	
	F　その他の控除		
	控除名
(　　　　　　　　　　　　　)	a								円	e								円		
	控除名
(　　　　　　　　　　　　　)	b								円	f								円		
	控除名
(　　　　　　　　　　　　　)	c								円	g								円		
	控除名
(　　　　　　　　　　　　　)	d								円	h								円		
	その他控除額合計
(a＋b＋c＋d＋e＋f＋g＋h)									円			
　　　※別添の「控除対象一覧表」のうち、当てはまるものの項番または控除名をご記入ください。
　　　※控除が4つ以上ある場合は、一つの控除名の欄に、2つの項番または控除名をご記入いください。	
	G　社会保険料相当額		
					8	0	0	0	0	円	※一律に8万円の控除となるため、記載不要です。		
	
	H　各控除等の控除後の年間所得見込額A－(B＋C＋D＋E＋F＋G)		
	年間所得見込額									円			
　　→扶養親族が1人の場合には、Hが230万円未満であれば【所得要件】を満たすため、Iの記載は不要です。
(次ページに続きます)	

	
	I　要件に該当するか確認してください。		
	(1)以下のどちらか当てはまる方を選択してください。		
	
	□「簡易な収入見込額の申立書」(申請者本人用)
収入基準Aの方		□その他の方		
	
	(2)「簡易な収入見込額の申立書」(申請者本人用または扶養義務者等用)【☆】と同じ人数にチェックしてください。		
	
	チェックしてください。	基準額		チェックしてください。	基準額		
	レ	人数			レ	人数			
		0人	1,920,000円			0人	2,360,000円		
		1人	2,300,000円			1人	2,740,000円		
		2人	2,680,000円			2人	3,120,000円		
		3人	3,060,000円			3人	3,500,000円		
		4人	3,440,000円			4人	3,880,000円		
		5人	3,820,000円			5人	4,260,000円		
		　人	　　　　　円			　人	　　　　　円		
	※6人以上いる場合は、1人増えるごとに380,000円を加算した金額をご記入ください。		※6人以上いる場合は、1人増えるごとに380,000円を加算した金額をご記入ください。	
	
	(3)「簡易な収入見込額の申立書」(申請者本人用または扶養義務者等用)【☆】を用いて計算を行ってください。		
	
	i(2)で選択した基準額	円		i(2)で選択した基準額	円		
					
	ii☆の◎の数×150,000円	円		ii☆の○の数×60,000円	円		
			　(○以外の氏名がない場合は、○の数を1つ減らして計算)		
	iii☆の○の数×100,000円	円				
					
	所得基準額(i＋ii＋iii)	円		所得基準額(i＋ii)	円		
		∨			∨		
	年間所得見込額(表面のH)	円		年間所得見込額(表面のH)	円		
					
→【所得要件】Hの年間所得見込額が所得基準額より低いこと

　　　【確認事項】(各項目のチェック欄(□)に『レ』を入れて頂き、氏名をご記入ください。)	
	　□　【所得要件】に該当します。　　□　控除額が分かる書類(帳簿等)を提出しています。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(前ページのD欄に記入した場合のみ)

　□　今後1年間に収入の多い時期がある、臨時の収入がある時期があるなどの事情により、今後1年間の所得見込額が所得基準額を上回ることが明らかであるものではありません。

　□　給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村等が必要な扶養義務者の住民基本台帳情報や税情報、公的年金情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。

　□　本申立の内容に相違ありません。

　　　　令和　　年　　月　　日
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

扶養義務者氏名