様式第3号（第8条関係）
　第　　　号
年　　月　　日
　　　　　　　様
三島村長

国民健康保険給付一時差止通知書

あなたが、申請した下記保険給付について、別紙の通り国民健康保険税に滞納があるため、国民健康保険法第63条の2の規定により、国民健康保険税滞納額相当分につき給付を差止めます。早急に滞納している国民健康保険税を納付してください。差止分については納付確認後保険給付を行います。
　差止め額との差額については、下記支払日に三島村役場民生課でお支払いいたします。被保険者証、印鑑、本状を持参の上、民生課窓口までお越しください。（当日来られない場合は支払日以降にお越しください。ただし、土日休日、年末年始（12月29日～翌年1月3日）は除く）
　なお、保険給付費を受ける権利については、2年の時効が定められています（国民健康保険法第110条1項）。この日までに国民健康保険税が完納とならない場合（判断時点での滞納税によるため、本書発行時点において納期限が到来していない物や、将来課税されるものも含みます）にはこの診療分にかかる保険給付は受け取れなくなります、また、国民健康保険税の滞納について特別の事情がある場合には総務課までご連絡ください。

記
保険給付の種類
申請日　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
診療年月　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
差止めた給付額
支払日　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
消滅時効　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

この通知書に記載された事項について不服がある場合には、この通知書を受け取った翌日から起算して90日以内に鹿児島県国民健康保険審査会に対して審査請求をすることが出来ます。
　審査請求に対する決定を経た後、その決定を受け取った日の翌日から6ヶ月以内に村を被告として（村長が被告の代表者となります）処分取り消しの訴えを提起することができます。
なお、行政事件訴訟法第8条2項各号に該当する場合には審査請求に対する決定を経ずに処分の取消の訴えを提起することができます。
（国民健康法第91条、99条、地方自治法第231条、231条の3、行政不服審査法第5条、第6条、第8条、第9条、第14条、第17条）