様式第4号(第9条関係)

保険給付の支払の一時差止解除通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

三島村長　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日に受付した保険給付支給申請については、国民健康保険法第63条の2第1項の規定により、給付(全部・一部)を一時差し止めしていましたが、次のとおり解除しましたので通知します。

1　一時差し止めした保険給付の種類及び金額
　　　　　　　　　　　　　費　　　　　　　　　　　　円

2　解除の理由

3　解除年月日
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

4　支払日
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
5　支払方法