様式第1号(第4条関係)
(表)
弁明の機会付与通知書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

三島村長　　　　　　　　　　印　

　あなたに対して予定されている不利益処分に係る弁明の機会の付与を下記のとおり行いますので、行政手続法第30条の規定により通知します。

記

弁明の件名	　	
予定される不利益処分の内容	　	
不利益処分の根拠となる法令の条項	　	
不利益処分の原因となる事実	　	
弁明書の提出先	　	
弁明書の提出期限	　　　年　　月　　日(　　)	
口頭による弁明の機会の付与の有無(出頭すべき日時及び場所)	　	
備考	　	
教示　弁明の機会の付与に際しての留意事項は、裏面のとおりです。

(裏)

弁明の機会の付与に際しての留意事項

1　あなたは、予定される不利益処分に関して書面により(口頭による弁明の機会が付与されている場合は、口頭により)弁明し、及び証拠書類又は証拠物を提出することができます。

2　あなたが弁明をしない場合には、あなたに代わって代理人を選任できますので、代理人の氏名、住所及び弁明の件名を記載した代理人選任届出書(様式第1号)及び当該代理人に弁明の機会の付与に関する一切の手続をすることを委任する旨を明示した書面(委任状)の写しを三島村長に提出してください。

3　口頭による弁明の機会が付与されている場合であって、やむを得ない理由があるときには、三島村長に対し、弁明日時等変更申出書(様式第7号)により、弁明の日時又は場所の変更を申し出ることができます。

注　三島村行政手続条例に基づく場合にあっては、この様式中「行政手続法第30条」とあるのは、「三島村行政手続条例第28条」とすること。