様式第7号(第9条関係)

ホームヘルパー派遣に係る費用負担額確定通知書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

三島村長　　　　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で決定したホームヘルパーの派遣に係る月分手数料について次のとおり確定したので、別紙納入通知書により納付してください。

　1　派遣対象者氏名

　2　派遣時間数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　時間
　　　　　　　(派遣回数×1回当たりの派遣時間数＝　　　　時間)
　3　手数料
　　　　　　　(派遣回数×1回当たりの手数料＝　　　　円)