様式第2号(第4条、第5条関係)

ホームヘルパー派遣決定(変更)通知書

第　　　　　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

三島村長　　　　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日付けで申出のあつたホームヘルパーの派遣について次のとおり決定(変更)したので通知します。

　1　派遣対象者氏名
　2　派遣開始期日　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　3　派遣の内容
　　(1)　1回当たりの派遣時間数　　　　　　　　　時間
　　(2)　1週当たりの派遣回数　　　　　　　　　　　回
　　(3)　サービスの内容
　4　1時間当たりの手数料　　　　　　　　　　　　円