様式第52号(第44条関係)
証明書番号第　　　号　

介護保険料納付証明書

　被保険者番号
　納付義務者氏名
　住所
　生年月日

　あなたが　　年中に支払った介護保険料は、以下のとおりです。	
　	年度	科目	納付保険料(円)	備考	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	特別徴収計	　	　	　		
	普通徴収計	　	　	　		
	総合計	　	　	　		

　上記のとおり介護保険料を納付したことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
三島村長　　　　　　　　　　印