様式第50号(第43条関係)
介護保険料還付(充当)通知書	
　	　	　　　　　年　　月　　日
三島村長　　　　　　　　　　　　
　あなたの納めた保険料が納めすぎになりましたので、次のとおり通知します。	
　	
　	被保険者氏名	　	　	
	会計年度	相当年度	被保険者番号	期(月)	納付方法の種類	還付状作成番号	支出区分		
	　	　	　	　	　	　	　		
　納めすぎた金額(過誤納金)の内訳	
　	　	保険料	督促手数料	延滞金	合計額	　	　	
	納付済金額	円	円	円	円	収入日　年月日		
	正当金額	円	円	円	円	　		
	過誤納金額	円	円	円	①　　　　　円	　		
　充当金額の内訳	
　	会計年度	相当年度	期
(月)	保険料賦課額	充当金額	　	
					保険料	督促手数料	延滞金	合計		
	　	　	　	円	円	円	円	円		
	　	　	　	円	円	円	円	円		
	　	　	　	円	円	円	円	円		
	　	　	　	円	円	円	円	円		
	　	　	　	円	円	円	円	円		
	　	　	　	円	円	円	円	円		
	充当金額合計	②　　　円		
　還付する金額	
　	過誤納金算出年度

年度	納めすぎた金額
(過誤納額)
①　　　　　　円	充当金額

②　　　　　　円	還付加算金

③　　　　　　円	お返しする金額
①－②＋③
円	　	
○　お返しする金額は、印鑑(朱肉を使うもの)をご持参のうえ三島村民生課でお受け取りください。
○　受け取りにこられる方は、ご自分を証明できるもの(被保険者証、免許証等)をご持参ください。
○　代理人受領又は本人以外の口座に振込みを希望される場合は、委任状が必要です。
○　口座振込をご希望の方は、預金口座をご連絡ください。(郵便局は除きます。)

　お問い合わせ先
　三島村民生課
　〒892-0821 鹿児島市名山町12番18号
　電話　099-222-3141
　不服の申立て
　　この通知について不服があるときは、行政不服審査法(昭和37年法律第160号)及び介護保険法の規定により、この通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に鹿児島県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　鹿児島県保健福祉部介護福祉課内　鹿児島県介護保険審査会事務局
　〒890―8577　鹿児島市鴨池新町10番1号
　電話　099―286―2111
　取消しの訴え
　　この通知書による処分の取消しの訴えは、介護保険法の規定により、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、①審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、その裁決を経ないでも提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、行政事件訴訟法(昭和37年法律第139号)の規定により、前記の審査請求に対する裁決の通知を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提起することができます。