様式第49号(第42条関係)
更正決定通知書(介護保険料額変更通知書)
　住所
　　　　　　　　　　様
三島村長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年度分の介護保険料(仮徴収)額を次のとおり変更しましたのでお知らせいたします。
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	

異動年月日	　　　　年　　月　　日　	
異動事由	　	

変更	増減額	
段階	前	段階	後	　	
　	　	　	　	　	

特別徴収	　	普通徴収	
納付月	変更前	変更後	　	納期	変更	
4月
6月
8月
10月
12月
2月	　	　			前	後	
				1期	　	　	
				2期	　	　	
				3期	　	　	
				4期	　	　	
				5期	　	　	
合計	　	　		6期	　	　	
増減額	　		7期	　	　	
これまでの保険料納付方法	8期	　	　	
徴収方法	　	　	　	随期	　	　	
特別徴収義務者	　	　		　	　	　	
年金種別	　	　		合計	　	　	
これからの保険料納付方法	増減額	　	　	
徴収方法	　	　	　	
特別徴収義務者	　	　		
年金種別	　	　		
　特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金からの特別徴収となります。
　保険料算定の基礎
月別所得段階	基準額	率	月割前保険料	月割り増減額	減免額	保険料額	
4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　普通徴収の場合の納期限
納期	納期限	納期	納期限	お問い合わせ先
　三島村民生課
　鹿児島市名山町12番18号
　電話　099-222-3141	
第1期	年　月　日　	第6期	年　月　日　		
第2期	年　月　日　	第7期	年　月　日　		
第3期	年　月　日　	第8期	年　月　日　		
第4期	年　月　日　	随時	年　月　日　		
第5期	年　月　日　	　	年　月　日　		
　不服申立
　　この通知に対して不服がある時は、この通知を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、鹿児島県介護保険審査会に対して審査請求することができます。
　　住所：鹿児島市鴨池新町10番1号　　電話：099―286―2111