様式第48号(第41条関係)

納入通知書(介護保険料決定通知書)兼特別徴収開始通知書
住所
　　　　　　　　　　様

三島村長　　　　　　　　　　印　

　　　　年度分の介護保険料が次のとおり決定しましたので通知します。
　　　　年度分の介護保険料について次のとおり年金から特別徴収しますので通知します。
　　　　　(＊について該当するものを記載)
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	
　決定年月日・理由
年　　月　　日	　	
　年間保険料額
年度に納付する保険料額
　　　　　　　　　　　　　　　円	　	　期別保険料	
	　	納期(月)	保険料額	
これまでの保険料納付方法		普通徴収	特別徴収	
	第1期	　	　	
保険料徴収方法	　	　	第2期	　	　	
特別徴収義務者	　		第3期	　	　	
年金種別	　		第4期	　	　	
これからの保険料納付方法	第5期	　	　	
保険料徴収方法	　	　	第6期	　	　	
合計額	　		第7期	　	　	
年金種別	　		第8期	　	　	
　	計	　	　	
　	　	
	合計額	　	　	
　特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金からの特別徴収となります。
　保険料算定の基礎
月別所得段階	基準額	率	月割前保険料	月割り増減額	減免額	保険料額	
4	5	6	7	8	9	10	11	12	1	2	3							
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　普通徴収の場合の納期限
納期	納期限	納期	納期限	お問い合わせ先
　三島村民生課
　鹿児島市名山町12番18号
　電話　099-222-3141	
第1期	年　月　日　	第6期	年　月　日　		
第2期	年　月　日　	第7期	年　月　日　		
第3期	年　月　日　	第8期	年　月　日　		
第4期	年　月　日　	随期	年　月　日　		
第5期	年　月　日　	　	年　月　日　		
　不服申立
　　この通知に対して不服がある時は、この通知を受け取った日の翌日から起算して60日以内に、鹿児島県介護保険審査会に対して審査請求することができます。
　　住所：鹿児島市鴨池新町10番1号　　電話：099―286―2111