様式第46号(第40条関係)

(第2号被保険者用)　　

年　　月　　日　　

介護保険給付の支払一時差止等終了申請書

　三島村長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　

連絡先(電話番号)　(　　)　　―　　　　

　介護保険給付の支払一時差止等の終了事由が生じましたので、被保険者証を添えて申請します。

被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1　差止措置の終了事由
　(1)　国民健康保険税を納付した。(具体的な状況は2に記載)
　(2)　災害その他の特別の事情が生じた。
　　　差止処分通知書の裏面に記載されている特別事情の番号(具体的な状況は2に記載)
　(3)　三島村国民健康保険の被保険者でなくなった。
　(4)　第2号被保険者でなくなった。(第1号被保険者となった。)

2　具体的な状況

3　添付書類(証明書類)
　　●　代理人を証する書類(委任状)
　　●　罹災証明書
　　●　国民健康保険税領収書
　　●　被保険者証
　　●　そのた	
＊　1及び3は、該当する項目に○印を入れた上で、必要な内容を記入してください。
＊　申請(届出)内容を審査(確認)した結果、差止措置を終了することが適当と認められた場合に限り、被保険者証の保険給付の差止の記載を消除して措置を終了します。