様式第42号(第39条関係)
(2号被保険者用)
介護保険給付の支払一時差止等依頼書
年　　月　　日　
　三島村長　　　　様

医療保険者　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印　

　下記の者について、　　年　　月　　日付第　　号により、要介護(更新)認定等の申請を受理した旨の通知がありましたが、医療保険料等の滞納状況は以下のとおりであるため、保険給付の一時差止等を依頼します。
【医療保険料等滞納者】
氏名	　	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒	
介護保険者番号	　	医療保険者番号	　	
介護保険者の名称	　	医療保険者の名称	　	
介護保険被保険者番号	　	医療保険被保険者証記号番号	　	

【医療保険料等の滞納状況】
　医療保険の加入期間：　　　　年　月　日　から　　　　　年　月　日まで
年度保険料等	年度保険料等	年度保険料等	
期別	保険料等額	うち滞納額	期別	保険料等額	うち滞納額	期別	保険料等額	うち滞納額	
第1期	　	　	第1期	　	　	第1期	　	　	
第2期	　	　	第2期	　	　	第2期	　	　	
第3期	　	　	第3期	　	　	第3期	　	　	
第4期	　	　	第4期	　	　	第4期	　	　	
第5期	　	　	第5期	　	　	第5期	　	　	
第6期	　	　	第6期	　	　	第6期	　	　	
第7期	　	　	第7期	　	　	第7期	　	　	
第8期	　	　	第8期	　	　	第8期	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	計	　	　	計	　	　	
注1　　　年　　月　　日現在
注2　医療保険料等徴収債権が発生していない額(納付すべき時期が未到来の額)は含まない。