様式第41号(第39条関係)
(2号被保険者用)
　　　　　　　　　　様
年　　月　　日　

介護保険要介護認定等申請受理通知書

三島村長　　　　　　　　　　印　
　下記の者に係る(要介護(更新)認定・要支援(更新)認定・要介護認定区分変更認定・要支援認定区分変更認定)申請を受理したので通知いたします。
　なお下記の者について、介護保険法第68条第1項に規定する滞納保険料等がある場合には、指定期日までに三島村民生課までお知らせください。
指定期日　　：　　　　年　月　日　

〈要介護(更新)認定等の申請を行った者〉
要介護認定等申請者	氏名	　	
	生年月日	　	
	住所	　	
	被保険者番号	　	
	申請の種類	　	
	申請年月日	　	

〈加入している医療保険の状況〉
保険者の名称	　	
保険者番号	　	
被保険者証(記号)
(番号)	　	
問い合わせ先　三島村民生課
　　　　　　〒892-0821 鹿児島市名山町12番18号　電話　099-222-3141