様式第38号(第38条関係)
介護保険給付額減額免除申請書
　三島村長　様
　次のとおり、給付額減額措置の免除を申請します。
　	申請年月日	年　月　日	
申請者氏名	印　	本人との関係	　	
申請者住所	〒

電話番号	

被保険者番号	　	　	
被保険者氏名	フリガナ	
	　	
生年月日	　　　　年　　月　　日	
住所	〒

電話番号	
申請の理由