様式第37号(第37条関係)
(表面)
　〒
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
介護保険給付額減額通知書
三島村長　　　　　　　　　　印　
　　　　　年　　月　　日にあなたは、(要介護(更新)認定・要支援(更新)認定・要介護認定区分変更認定・要支援認定区分変更認定)申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり未納となっており、すでに消滅時効の対象となっているため、さかのぼって納めていただくことはできません。
　保険料未納の方に対し、通常の保険給付を行うことは、被保険者間の公平を損なうことから、介護保険法第69条第1項の規定により、下記期間につき保険給付額を減額すること及び高額介護サービス費の支給を行わないことに決定しましたので通知します。
　なお、災害及びその他の特別の事情等が発生した場合には、給付額減額等の措置の対象外となりますので、速やかに三島村民生課に届出をしてください。
被保険者番号	　	生年月日	　	
被保険者氏名	　	
給付額減額の措置を行う期間　　　　年　月　日～　　　　年　月　日
給付額減額措置の算定根拠

徴収権消滅期間：(未納・時効消滅額／年賦課額)＋(未納・時効消滅額／年賦課額)＋・＝年
納付済期間：(納付済額／年賦課額)＋(納付済額／年賦課額)＋・・・・・・・・・・・＝年

年度	未納・時効消滅額	納付額	年賦課額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
問い合わせ先　三島村民生課
　〒892-0821 鹿児島市名山町12番18号　電話　099-222-3141
不服の申立て
　　この処分に不服があるときは、行政不服審査法(昭和37年法律第160号)及び介護保険法の規定により、この通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に、鹿児島県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　鹿児島県保健福祉部介護福祉課内　鹿児島県介護保険審査会事務局
　　〒890―8577　鹿児島市鴨池新町10番1号　電話099―286―2111
取消しの訴え
　　この処分の取消しの訴えは、介護保険法の規定により、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、①審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、その裁決を経ないでも提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、行政事件訴訟法(昭和37年法律第139号)の規定により、前記の審査請求に対する裁決の通知を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、村を被告として(村長が被告の代表者となります。)提起することができます。
※　災害その他特別な事情等については、通知書の裏面に記載

(裏面)
【災害その他特別な事情等について】

　　　介護保険法施行令(抄)
　(法第69条第1項ただし書に規定する政令で定める特別の事情)
第35条　法第69条第1項ただし書に規定する政令で定める特別の事情は、次に掲げる事由により居宅サービス(これに相当するサービスを含む。)若しくは施設サービス、特定福祉用具の購入又は住宅改修に必要な費用を負担することが困難であると認められる事情とする。
　(1)　要介護被保険者等又はその属する世帯の生計を主として維持する者が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこと。
　(2)　要介護被保険者等の属する世帯の生計を主として維持する者が死亡したこと、又はその者が心身に重大な障害を受け、若しくは長期間入院したことにより、その者の収入が著しく減少したこと。
　(3)　その他前2号に準ずる事由として厚生労働省令で定める事由があること。

　　　介護保険法施行規則(抄)
　(令第35条第3号の厚生労働省令で定める事由)
第113条　令第35条第3号に規定する厚生労働省令で定める事由は、次のとおりとする。
　(1)　要介護被保険者等の属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少したこと。
　(2)　要介護被保険者等の属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により著しく減少したこと。
　(3)　要介護被保険者等が被保護者であること。
　(4)　要介護被保険者等が要保護者であって、給付額減額等の記載を受けないとしたならば保護を必要としない状態となるものであること。