様式第31号(第32条関係)
(表面)
〒

　　　　　　　　　　様	年　　月　　日	
介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)通知書
三島村長　　　　　　　　　　印　
　　　　　年　　月　　日付第　　号で、「介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書」において既に通知していますが、未だ下記の介護保険料が滞納となっていますので、介護保険法第66条第1項又は第2項の規定に基づき、　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて保険給付の支払方法を変更し、保険給付を償還払いとすることに決定しましたので通知します。
　なお、支払方法変更の記載を行いますので、被保険者証を提出してください。
　　提出先　　三島村民生課
　　提出期限　　　　　年　　月　　日
　また、滞納保険料額が著しく減少した場合、災害その他特別な事情等があると認められる場合には、この措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は、被保険者証を添えて、速やかに三島村民生課に申し出てください。
被保険者番号	　	生年月日	　	
被保険者氏名	　	
【保険料滞納の状況】
　	　　年度保険料	　　年度保険料	　　年度保険料	
期別	保険料額	延滞金	保険料額	延滞金	保険料額	延滞金	
第1期	　	　	　	　	　	　	
第2期	　	　	　	　	　	　	
第3期	　	　	　	　	　	　	
第4期	　	　	　	　	　	　	
第5期	　	　	　	　	　	　	
第6期	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	
※　上記は　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに申し出て下さい。なお、延滞金は、　　年　　月　　日現在で計算しています。
問い合わせ先　三島村民生課
　〒892-0821 鹿児島市名山町12番18号　電話　099-222-3141
不服の申立て
　　この処分に不服があるときは、行政不服審査法(昭和37年法律第160号)及び介護保険法の規定により、この通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に、鹿児島県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　　鹿児島県保健福祉部介護福祉課内　鹿児島県介護保険審査会事務局
　　〒890―8577　鹿児島市鴨池新町10番1号　電話099―286―2111

取消しの訴え
　　この処分の取消しの訴えは、介護保険法の規定により、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、①審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、その裁決を経ないでも提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、行政事件訴訟法(昭和37年法律第139号)の規定により、前記の審査請求に対する裁決の通知を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、村を被告として(村長が被告の代表者となります。)提起することができます。

＊　災害その他特別な事情等については、通知書の裏面に記載
(裏面)
【災害その他特別な事情等について】
　　　介護保険法施行令(抄)
　(法第66条第1項に規定する政令で定める特別の事情)
第30条　法第66条第1項に規定する政令で定める特別の事情は、次に掲げる事由により保険料を納付することができないと認められる事情とする。
　(1)　保険料を滞納している要介護被保険者等又はその属する世帯の生計を主として維持する者が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産について著しい損害を受けたこと。
　(2)　保険料を滞納している要介護被保険者等の属する世帯の生計を主として維持する者が死亡したこと、又はその者が心身に重大な障害を受け、若しくは長期間入院したことにより、その者の収入が著しく減少したこと。
　(3)　その他前2号に準ずる事由として厚生労働省令で定める事由があること。

　(法第66条第3項に規定する政令で定める特別の事情)
第31条　法第66条第3項に規定する政令で定める特別の事情は、同項に規定する要介護被保険者等に係る滞納額の著しい減少又は前条に規定する事情とする。

　　　介護保険法施行規則(抄)
　(令第30条第3号の厚生労働省令で定める事由)
第100条　令第30条第3号の厚生労働省令で定める事由は、次のとおりとする。
　(1)　保険料を滞納している要介護被保険者等の属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少したこと。
　(2)　保険料を滞納している要介護被保険者等の属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これに類する理由により著しく減少したこと。
　(3)　保険料を滞納している被保険者が被保護者であること(当該者が支払方法変更の記載(法第66条第1項に規定する支払方法変更の記載をいう。以下同じ。)の原因となるべき滞納に係る保険料の納期限において生活保護法の規定による生活扶助を受けていなかった場合に限る。)。
　(4)　保険料を滞納している要介護被保険者が、法第66条第1項に規定する原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律(平成6年法律第117号)による一般疾病医療費の支給又は第98条に規定する医療に関する給付を受けることとなったこと。