様式第28号(第31条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除等申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女	
住所	(〒　　―　　)　　　　　　　　　　　電話番号　　　　―
三島村	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	(〒　　―　　)

電話番号　　　　―	
入所年月日	　　　　　　年　　月　　日	
　三島村長　様

　上記のとおり、特別養護老人ホームの特定要介護旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額・免除の申請をします。

　　　　　　年　　月　　日	
　　申請者
	住所　三島村
氏名　　　　　　　　　　印
	電話番号　　　―
	
村記入欄
交付年月日	備考	

年　月　日	(所得分布の状況等を記入)	
適用年月日		
年　月　日
から		
有効期限		
年　月　日
まで		
受付	入力	照合