様式第26号(第27条関係)
介護保険特定負担限度額認定申請書

(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日生	性別	男　・　女	
住所	(〒　　―　　)　　　　　　　　　　　電話番号　　　　―
三島村	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	(〒　　―　　)

電話番号　　　　―	
入所する居室の種別	1　ユニット型個室　　3　従来型個室
2　ユニット型準個室　4　多床室	
入所年月日	年　　月　　日	　	
特定負担限度額申請事由	1　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年額800,000円以下のもの等
2　市町村民税世帯非課税者であって、1に該当する以外のもの
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　三島村長　様
　上記のとおり、食費及び居住費に係る特定負担限度額認定を申請します。
　　　　　　年　　月　　日	
　　申請者	住所　三島村
氏名　　　　　　　　　　印	電話番号　　　―	
村記入欄
交付年月日	備考	

年　月　日	(所得分布の状況等を記入)	
適用年月日		
年　月　日
から		
有効期限		
年　月　日
まで		
受付	入力	照合