様式第23号の3（第24条の2関係）

介護保険自己負担額証明書

　　　　　　　　　　様

　下記のとおり証明します。
記

フリガナ		
氏名		
生年月日	　　　　年　　月　　日	性別		
自己負担額証明書整理番号		
保険者番号		証明対象年度		
被保険者証記号		被保険者証番号		
対象となる期間	　年　 月　 日～　　年　 月　 日	
　　　　計算期間において被保険者であった期間	　年　 月　 日～　　年　 月　 日	
サービス提供年月	自己負担額	うち70歳～74歳の者に係る自己負担額	摘要	
年　８月分				
９月分				
１０月分				
１１月分				
１２月分				
年　１月分				
２月分				
３月分				
４月分				
５月分				
６月分				
７月分				
計				

　　　　　年　　月　　日

三島村長　　　　　　　　　　印　

［保険者連絡用］