様式第23号の2（第24条の2関係）
高額介護合算療養費等支給兼自己負担額証明書交付申請書
申請対象年度	年度	申請区分	1　新規	2　変更	3　取下げ	（保険者記入欄）	支給申請書整理番号		

フリガナ		生年月日	　　　　年　　月　　日	性別		　計算期間の始期及び終期	年　　月　　～　　年　　月	
氏名								
国民健康保険資格情報	
保険者番号	被保険者証記号	被保険者証番号	続柄	保険者名称	加入期間	
					　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで	
後期高齢者医療資格情報	
保険者番号	被保険者番号	広域連合名称	加入期間	
			　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで	
介護保険資格情報	
保険者番号	被保険者番号	保険者名称	加入期間	
			　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで	
支給方法	振込口座記入欄	銀行
信金
組合	本店
支店
出張所	種目	1　普通	口座番号（7桁）	口座名義人（カナ）	
1　窓口払					2　当座										
2　口座振込					3　その他										
保険者
加入歴		保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号			
	1		年　　月　　日から
年　　月　　日まで		備考		
	2		年　　月　　日から
年　　月　　日まで				
	3		年　　月　　日から
年　　月　　日まで				

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　（あて先）三島村長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　➀　上記対象者について、高額介護合算療養費（高額医療合算介護（予防）サービス費）の支給を申請します。　　　　　　住所
　②　上記対象者について、自己負担額証明書の交付を申請します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
※　自己負担額証明書の交付申請の場合、①・②のいずれも丸で囲んで下さい。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
高額介護合算療養費（高額医療合算介護（予防）サービス費）の支給申請を行う場合、①のみ丸で囲んで下さい。

	枚中		枚目