様式第23号(第24条関係)
介護保険高額介護サービス費支給申請書
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日生	　	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	
　	氏名	生年月日	性別	介護保険の被保険者の場合被保険者番号	
世帯構成	世帯主	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　三島村長　様
　上記のとおり、高額介護サービス費の支給を申請します。
　なお、支給の決定に関して、申請に関する事実を介護サービス事業者に確認することに同意します。
　　　　　　年　　月　　日	
　　申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　印	連絡先	
注
　1　この申請に対する支給の決定があった場合には、次回以降、高額介護サービス費の支給についての申請手続は不要になります。また、支給金額は、今回申請した指定口座に振り込まれます。
　2　給付制限を受けている方については、高額介護サービス費の支給ができない場合があります。
高額介護サービス費を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振替依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1普通預金

2その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
村記入欄
区分	世帯集約番号	給付制限状況	備考	
			(所得分布の状況等を把握)

1　単独
2　合算	　	有・無
給付割合