様式第12号（第14条関係）
高額障害児通所給付費支給（不支給）決定通知書
　　　　年　　月　　日
　〒
　　　
　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　三島村長　　印

　　年　　月　　日に申請のありました高額障害児通所給付費の支給について、下記のとおり決定しましたので通知します。

記

給付決定保護者氏　　　　　名		受給者
証番号											
給付決定に係る
児童氏名				

受付年月日	　　　　年　　月　　日	決定年月日	　　　年　　月　　日	
本人支払額	円	申請に係る
サービス利用月	　　　　　　年　　　月分	
支給	□する　　　□しない	支給金額	円	
不支給の理由		

振込先	金融機関		
	口座種目		
	口座番号								
	口座名義人		

不服申立て及び取消訴訟
１　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して６０日以内に鹿児島県知事に対し審査請求をすることができます。なお、審査請求をした場合には、鹿児島知事に申し立てれば、口頭により意見を述べることができます。
２　また、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決書を受け取った日の翌日から起算して６か月以内に三島村を被告として（訴訟において三島村を代表する者は三島村長となります。）、提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求に対する裁決を経た後（次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときを除く。）でなければ提起することができないこととされています。
 (1) 審査請求があった日から３か月を経過しても裁決がないとき。
 (2) 処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
 (3) その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。

問い合わせ先　三島村　福祉課
　　　　　　住所　鹿児島県鹿児島市名山町12番18号
　　　　電話番号　099-222-3141