様式第21号(第22条関係)
介護保険居宅介護福祉用具購入費支給申請書
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　									
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日　　　　　　　　	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	
福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造事業者名及び販売事業者名	購入金額	購入日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
福祉用具が必要な理由	　	
　三島村長　様
　上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護福祉用具購入費の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日	
　　申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　印	電話番号	
注
　1　この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
　2　「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。
居宅介護福祉用具購入費を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振替依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人