様式第１５号（第１６条関係）
 (表面)
介護保険資格者証
有効期限		
被保険者	番号		
	住所		
	フリガナ		
	氏名		
	生年月日		性別		
交付年月日		
要介護状態区分等		
認定年月日		
認定の有効期間		

居宅サービス等	区分支給限度基準額	
		
（うち種類支給限度基準額）	サービスの種類	種類支給限度基準額	

			
			
認定審査会の意見及びサービスの種類の指定		
給付制限	内容	期間	
		開始年月日
終了年月日	
		開始年月日
終了年月日	
		開始年月日
終了年月日	
居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者及びその事業所の名称		
届出年月日	
		
届出年月日	
		
届出年月日	
介護保険施設等	種類		入所	年月日	
			入院		
	名称		退所	年月日	
			退院		
	種類		入所	年月日	
			入院		
	名称		退所	年月日	
			退院		
保険者番号並びに保険者の名称及び印		
									
	三島村　　印	
裏面に注意事項を記入
(裏面)
　注意事項
１　介護サービスを受けようとするときは、あらかじめ市町村の窓口で要介護認定又は要支援認定を受けてください。
２　介護サービスを受けようとするときは、必ずこの証を事業者又は施設の窓口に提出してください。
３　病院、診療所、介護老人保健施設又は訪問看護若しくは訪問リハビリテーションを行う事業所から介護サービスを受ける場合は、この証に健康手帳を添えて、事業者又は介護保険施設に提出してください。
４　介護サービスを受けるときに支払う金額は、介護費用(入院又は入所時に食事に要する費用を除く。)の１割です。(居宅介護支援サービスの利用時支払額はありません。)また、入院又は入所時における食事に要する費用については、１日につき定額の標準負担額となります。
ただし、在宅サービスについては、あらかじめ居宅介護支援事業者に介護サービス計画の作成を依頼し、その旨を市町村に届け出るか、自ら介護サービス計画を作成し、市町村に届け出た場合に限ります。これらの手続をしない場合は、給付は市町村からの事後払いとなります。
５　在宅サービスには給付の限度額が設定されます。
６　認定審査会意見等の欄に記載がある場合は、その事項に留意して下さい。また、利用できるサービスの指定がある場合は、当該サービス以外は給付を受けられません。
７　死亡、転出等の理由により、被保険者の資格がなくなったときは、直ちにこの証を市町村に返してください。
８　この証の表面の記載事項に変更があったときは、１４日以内に、この証を添えて、市町村にその旨を届け出てください。
９　資格者証の有効期限を経過したときは、この証を使用することはできませんので、速やかに、市町村に提出して、検認又は更新を受けてください。
10　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。
11　災害等特別の事情がないのに保険料を滞納したときは、給付を市町村からの事後払いとする措置(支払方法変更)、利用時支払額を３割とする措置(給付額減額等)等を受ける場合があります。