様式第10号(その3)(第11条関係)
(表面)
　　　　　　　　　　様
年　　月　　日　
介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書

三島村長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日にあなたが行った要介護認定・要支援認定等の申請について介護保険法第36条の規定に基づき以下のとおり認定し通知します。
被保険者番号	　	

被保険者氏名	　	

認定結果	　	

認定年月日	　	

理由	　	

介護認定審査会の意見・サービスの種類の指定	　	

認定の有効期限	　	
注
　1　認定の有効期間内であっても、状態の変化等により状態区分の変更をすることがあります。また、状態の変化等により認定変更の申請をすることもできます。
　2　認定の有効期間の満了後においても要介護・要支援状態に該当すると見込まれるときは、認定の有効期間満了の日の60日前から認定の更新の申請をすることができます。
　3　サービスの種類の指定を受けた場合には、状態の変化等により種類の変更申請を行うことができます。
問い合わせ先　三島村民生課
　〒892-0821 鹿児島市名山町12番18号
　　　　　　　　電話番号　099-222-3141
不服の申立て　この処分に不服があるときは、行政不服審査法(昭和37年法律第160号)及び介護保険法の規定により、この通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に、鹿児島県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　鹿児島県保健福祉部介護福祉課内　鹿児島県介護保険審査会事務局
　　〒890―8577　鹿児島市鴨池新町10番1号
　　　　　　　　　電話番号　099―286―2111
　取消しの訴えについては裏面をご覧ください。

(裏面)
取消しの訴え
　　この処分の取消しの訴えは、介護保険法の規定により、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、①審査請求があった日から3箇月を経過しても裁決がないとき、②処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき、③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、その裁決を経ないでも提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、行政事件訴訟法(昭和37年法律第139号)の規定により、前記の審査請求に対する裁決の通知を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に、村を被告として(村長が被告の代表者となります。)提起することができます。