様式第9号(第10条関係)

介護保険診断命令書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

三島村長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日にあなたが行った要介護認定、要支援認定等の申請について、介護保険法の規定に基づき要介護認定、要支援認定等を行うにあたって、医師の意見を求める必要があるので、下記のとおり受診してください。
被保険者番号	　	被保険者氏名	　	
審査番号	　	　	
診断を行う医療機関	名称	　	
	担当医師名	　	
	所在地	　	
	電話番号	　	
診断を受ける期間	　	
診断を受ける場所	　	
注
　1　診断を受けるときは、この書類を医療機関に提示してください。
　2　指定をした日時に診断を受けることができない場合は、診断を受ける医療機関及び三島村民生課の両方に必ず連絡してください。
　3　この診断を受けないときは、介護保険法第27条第10項等の規定により、あなたの要介護認定、要支援認定等の申請が却下されることがあります。
問い合わせ先　三島村民生課
　〒892-0821　鹿児島市名山町12番18号
　　　　　　　　電話番号　099-222-3141