様式第7号(第8条関係)
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書
　三島村長　　　　　　　　　　様
　次のとおり申請します。	
　	被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	申請年月日	年　　月　　日	　	
		フリガナ	　	生年月日	明・大・昭
年　　月　　日		
		氏名	　				
				性別	男　　・　　女		
		住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
		現在の要介護状態区分等	要介護状態区分　　1　　2　　3　　4　　5　　要支援状態区分　　1　　2		
			有効期間　　　　年　　月　　日　から　　　　　　年　　月　　日		
		変更申請の理由	　		
		現在の介護保険施設・医療機関等入院入所の有無
有　・　無	介護保険施設の名称等・所在地　　(　年　月　日～　)		
			医療機関等の名称等・所在地　　　(　年　月　日～　)		
　	
　	提出代行者	名称	該当に○(地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設)
印　	　	
		住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
		
　	
　	主治医	主治医の氏名	　	医療機関名	　	　	
		所在地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
		
　　　指定医の場合のみ記入　　診断を受ける日時　(　　　　年　　月　　日　午前・午後　　　時)
　2号被保険者　(40歳から64歳の医療保険加入者)　のみ記入	
　	医療保険者名	　	医療保険被保険者証記号番号	　	　	
	特定疾病名	　		
　介護サービス計画又は介護予防サービス計画を作成するために必要があるときは、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。
本人署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代筆者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※　本人が記載できない場合は本人了解の上、代筆者氏名を記入すること。　　	
※この申請についての家族等の連絡先(必要部分を記入)
連絡者氏名	　	訪問調査時の家族等の立合い希望の有無	有　・　無	
訪問調査先住所	　	自宅電話番号	　	
勤務先名称	　	勤務先電話番号	　	
		携帯番号	　	
※連絡事項　(認定結果通知等の送付先が被保険者欄の住所と異なる場合等に送付先の宛名及び住所等を記入)
送付先氏名	　	本人との続柄	　	
送付先宛名