様式第3号(第6条関係)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費完了届

　先に着工承認のあつた事前申請に係る介護保険住宅改修について、下記のとおり完了したので関係書類を添えて届け出ます。

届出年月日	年　　月　　日　	受領委任払い	償還払い	
申請者(被保険者)	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	住所	　	
	氏名	　	
事前申請年月日	年　　月　　日　	※事前申請の提出日を必ず記入すること	
申請(承認)額	円　	領収金額	円　	
施工業者名	　	
着工年月日	年　　月　　日　	完了年月日	年　　月　　日	
添付書類
※提出した書類に○を付けてください。	
　1　領収証
　2　改修完了写真(撮影日が確認できるもの)
　3　改修内訳書(※)
　4　改修変更箇所図面(※)

　※　上記、3及び4については、事前申請に係る着工承認時の内容に変更が生じた場合に提出が必要です。(下記に変更理由及び内容を記入すること。)
	
変更理由及び内容(注1)	(変更理由)　※当初予定していた踏台が不要になつた、手すりの取付位置が5cm下げる必要がでた等	
	(変更箇所、内容)　※内訳書及び変更箇所図面で確認できる場合は不要です。	

(注1)申請及び承認時の改修費用からの増額、又は改修種目・改修箇所の追加等、改修を必要とする理由書に変更が生じるものは、原則再度の事前申請の手続が必要になりますので了承ください。
　　　なお、不明な点は民生課までお問い合わせください。