様式第2号(第5条関係)

介護保険住宅改修費受領委任払いに係る誓約書

年　　月　　日
三島村長　様

所在地　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　

　三島村の介護保険住宅改修費の給付に係る受領委任払いを利用するに当たり、下記の事項を誠実に守ります。これに反した場合は、受領委任払いの停止等三島村の処分に従います。

記

1　介護保険法及び関係法令等を遵守します。

2　利用者や家族の心身の状況や希望、住宅の状況を踏まえた適切な住宅改修を行うよう努めます。

3　住宅改修を行うに当たつては、三島村及び利用者の居宅介護支援事業者等との連携に努めます。また、給付制限等の対象者確認も被保険者証等にて事前に行います。

4　住宅改修費のうち、受領委任払いにより三島村から支払う保険給付費を引いた額を利用者から徴収します。その際は、領収証を発行します。

5　利用者から、住宅改修について苦情があつた場合は、三島村に報告した上で、円滑かつ迅速な解決に努めます。また、鹿児島市から当該住宅改修に関して文書等の提出を求められた場合は、速やかに提出します。

6　利用者及び家族の状況等、業務上知り得た情報は他人に漏らしません。