様式第6号(第8条関係)

ホームヘルパー派遣に係る費用負担額減額(免除)申請書

　　年　　月　　日　　

　　三島村長　　　　様

申出者　　　　　　　　　　印　　

　　ホームヘルパー派遣に係る手数料の減額(免除)を申請します。

　1　派遣対象者氏名
　2　減免期間
　　　　　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日
　3　減免額　　1時間当たりの手数料　　　　　　　　　円
　4　減免を必要とする理由

　注　この書類には、事実を証明する関係書類を添付すること。