様式第7号(第17条関係)
介護休暇簿
　	職	　	
	氏名	　	
要介護者に関する事項	氏名	　	要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
	続柄	　			
	同・別居	□同居　　□別居			
	介護が必要となつた時期
　　　　　年　　　月　　　日			
連続する6月の期間
　　　年　月　日から　　年　月　日			
決裁	期間	休暇日数
(時間)	請求年月日	本人印	備考	
村長	副村長	課長	主管課長