様式第4号(第15条関係)
　　年　　月　　日　　
　　任命権者
　　　　　　　　　　殿
所属　　　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

病気休暇承認申請書

　　下記により、休暇を受けたいので申請します。

記
　1　病名
　2　休暇の期間
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで　　　　日
　3　休暇の場所
　4　休暇中の連絡場所及び方法
　5　添付書類