様式第1号(第11条関係)

代休日指定簿

　　所属　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　1　勤務を命じた休日及び当該休日の全勤務時間

　　・　　　　　年　　月　　日
　　　　　　：　　～　　：　　　　　　：　　～　　：　　

　　・　勤務時間　　　　時間　　分

　2　職員の意向「代休日の指定を希望しない旨を申し出ないこと」	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	本人印	　	
	　		

　3　代休日及び当該代休日の正規の勤務時間

　　・　　　　　年　　月　　日
　　　　　　：　　～　　：　　　　　　：　　～　　：　　

　　・　勤務時間　　　　時間　　分