様式第9号(第10条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　総務課長　　　　殿

公印保管主務課長
(出納員)　　　　　　　　　　　　　印　　

公印事故届

　当課保管の公印について次のとおり事故があつたので三島村公印規程第10条の規定によりお届けします。

事故のあつた公印名	　	
事故のあつた年月日	　	
事故の内容	　	
事故処理のてんまつ	　	
その他必要事項