様式第4号(第5条関係)

第　　　　　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　総務課長　　　　殿

公印保管主務課長
(出納員)　　　　　　　　　　　　印　　

公印廃止届

　次の公印を廃止するから三島村公印規程第5条第4項の規定によりお届けします。

公印名	　	
寸法	　	
理由	　	
廃止年月日	　	
印影