様式第2号(第5条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　総務課長　　　　殿

公印保管主務課長
(出納員)　　　　　　　　　　　　　印　　

公印登録依頼書

　次の公印を新調(改刻)されるよう三島村公印規程第5条第2項の規定により依頼します。

公印名	　	
寸法	　	
新調(改刻)年月日	　	
用途	　	
使用開始年月日	　	
印影	　	
	　	上部のりづけ	　	
		　		
	　	
注　印影欄には、印影を押すとともに、印影のある紙を貼り付けること。