様式第1号(第5条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　総務課長　　　　殿

公印保管主務課長
(出納員)　　　　　　　　　　　　　印　　

公印新調(改刻)協議書

　次の公印を新調(改刻)したいので、三島村公印規程第5条第1項の規定により協議いたします。

公印名	　	
寸法	　	
理由	　	
用途	　	
使用開始予定年月日	　	
型状	　	
印影
(改刻の場合)