(1)　要介護被保険者若しくは居宅要支援被保険者(以下「要介護被保険者等」という。)又はそれらの者の属する世帯の生計を主として維持する者が、震災、風水害、火災その他これらに類する災害により、住宅、家財又はその他の財産(以下「住宅等」という。)について著しい損害を受け、その損害の合計金額(保険金、損害賠償金等により補てんされるべき金額を除く。)が、当該住宅等の合計価格の10分の3以上であつて、その世帯の世帯主及びその世帯に属する者の前年中の地方税法(昭和25年法律第226号)第292条第1項第13号に規定する合計所得金額(同法附則第33条の3第1項に規定する土地等に係る事業所得等の金額、同法附則第34条第1項に規定する課税長期譲渡所得金額(同法第314条の2の規定の適用がある場合には、その適用前の金額とする。)、同法附則第35条第1項に規定する課税短期譲渡所得金額(同法第314条の2の規定の適用がある場合には、その適用前の金額とする。)又は同法附則第35条の2第1項に規定する株式等に係る譲渡所得等の金額を含む。)の合算額(以下「世帯の合計所得金額の合算額」という。)が600万円以下である場合　前年中の世帯の合計所得金額の合算額及び損害の程度に応じて次の表に定める割合

(2)　要介護被保険者等の属する世帯の生計を主として維持する者が死亡したこと、又はその者が心身に重大な障害を受け、若しくは長期間入院したことにより、その者の収入が著しく減少した場合で、当該年のその世帯の合計所得金額の合算額の見積額が前年中の世帯の合計所得金額の合算額の10分の5以下に減少すると認められ、かつ、前年中の世帯の合計所得金額の合算額300万円以下であるとき　生計を主として維持する者の死亡又は重大な障害の要因の区分に応じ次の表に定める割合

(3)　要介護被保険者等の属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、事業又は業務の休廃止、事業における著しい損失、失業等により著しく減少し、当該年のその世帯の合計所得金額の合算額の見積額が前年中の世帯の合計所得金額の合算額の10分の5以下に減少すると認められ、かつ、前年中の世帯の合計所得金額の合算額が300万円以下である場合　前年中の世帯の合計所得金額の合算額及び世帯の合計所得金額の合算額の見積額の減少の割合に応じて次の表に定める割合

(4)　要介護被保険者等の属する世帯の生計を主として維持する者の収入が、干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁その他これらに類する理由(以下「農作物の不作等」という。)により著しく減少し、当該農作物の不作等による損失額の合計額(農作物の不作等による減収額から農業災害補償法(昭和22年法律第185号)その他これに類する公的災害補償によつて補償される共済金額等を控除した額)が、平年における当該農作物等による収入額の合計金額の10分の3である場合で、前年中のその世帯の合計所得金額の合算額が600万円以下であるとき(当該合計所得金額のうち、農業等による所得以外の所得が180万円を超えるものを除く。)　前年中の世帯の合計所得金額の合算額の区分に応じて次の表に定める割合

(1)　要介護被保険者等の氏名及び住所

(2)　居宅介護サービス費等の額の特例を必要とする理由

(1)　資力の回復その他事情の変化により特例が不適当と認められる場合で、前条の申告をしなかつたとき。

(2)　虚偽の申請その他不正行為によつて居宅介護サービス費等の額の特例を受けたと認められるとき。