レセプト点検調査を効率的に行うため、毎年度財政効果額等について目標を設定した実施計画を別途策定する。

また、職員によるレセプト点検調査事務の処理体制の整備、充実を図るほか、必要に応じて専門の嘱託職員等を配置して体制の強化を図る。

なお、レセプト点検調査事務(資格点検を除く。)を専門業者等に委託する場合は、点検業務の意義を認識し、県に協議の上実施契約する。

第2　重点事項

1　被保険者資格の点検

次の項目について、資格確認照合表(連合会作成)等を参考に毎月レセプトと医療受給者台帳との照合により実施する。

①　他医療保険資格のある者

②　他保険者(他市町村又は国保組合)の者

③　資格喪失後に受診している者

④　その他被保険者証の記号番号で該当者のない者及び記号番号の記載のない者

2　請求内容点検

レセプトの請求内容について、「点数表の解釈」及び「薬価基準」等との照合を行い、診療報酬の算定方法の誤り等に関して点検を行うほか、必要なものについて点検の検算を行う。

3　縦覧点検

同一受給者のレセプトをおおむね3箇月以上まとめて、重複請求及び基本診療料・指導管理料等について点検抽出する。

4　調剤報酬明細書との突合

調剤報酬明細書とレセプトを突合し、算定誤り等のものを点検・抽出する。

5　給付発生原因の点検

関係資料等に基づき、次の事項に該当するものを点検し、又は抽出し、被保険者等に照会の上その事実関係を確認する。

①　第三者行為関連(国民健康保険法(昭和33年法律第192号。以下「法」という。)第64条)のもの

②　給付制限関連(法第60条・第61条・第62条・第63条)のもの

③　不正利得(法第65条)及び他の法令との調整関連のもの

6　療養費関係

柔道整復師関係で第三者行為等の疑いのあるもの及び保険医療機関との併診を重点的に調査点検する。

第3　事後処理

点検調査終了後の事故レセプトは、次により速やかに処理する。

1　過誤調整

事故が確認されたもので、その事由が保険医療機関の責めに帰すべきものについては、連合会に対してレセプトを添付して過誤調整を求める。

2　再審査請求

再審査請求を行うことが適当と認められるものについては、連合会に対してレセプトを添付して再審査請求する。

3　被保険者等からの返還

不正、不当の事由が医療受給者の責めに帰すべきものについては、医療受給者に療養の給付費の返納を求める。

4　第三者行為等に係る求償事務

第三者行為の疑いがあるものについて、被害の届出を確認の上損害賠償請求権の有無を明確にし、届出のない場合は親族等に照会の上、その実態を把握し求償事務の促進を図る。

なお、給付発生原因が給付制限に該当すると認められる場合には、必要な措置を講じ医療受給者へその旨通知する。

第4　県に対する連絡

点検調査の結果、特に保険医療機関について調査確認を要すると思料される場合は、県高齢者担当課に連絡する。

第5　資料の整備活用

レセプトの点検調査事務の結果によつて得た資料等は、整備の上、事業運営並びに医療受給者教育等に活用する。

附則